1.傷寒,脈浮,自汗出,小便數,心煩,微惡寒,腳攣急,反與桂枝欲攻其表,此誤也。得之便厥,咽中乾,煩躁吐逆者,做甘草乾薑湯與之,以復其陽。若厥欲足溫者,更做芍藥乾草湯與之,其腳即伸。若胃氣不和,譫語者,少與調胃承氣湯。若重發汗,復加燒針者,四逆湯主之。
傷寒,脈浮,自汗出,微惡寒,為太陽表虛証;然而小便數為裡陽虛,陽不攝陰;且心煩為陰虛虛火上擾;腳攣急為小腿肌肉經攣,陰液不足,失於濡養之故。因此不可以單純用桂枝湯解表,犯了虛虛之戒。
得之便厥,是陽氣更虛,不能溫養四肢,手足厥冷;咽中乾,是陰液不能上滋;煩躁為虛火上擾,或為心神失養而生煩燥;吐逆為陽虛,寒邪犯胃,胃氣不和之態。因此用甘草乾薑湯溫中以復陽,甘草益氣和中,乾薑溫中復陽,兩藥合用,中陽得復則厥愈足溫。
***** 郝萬山老師補充,仲景在本條中先溫中以復陽,後酸甘以復陰,強調了扶助陽氣為主,重視補陽的思想值得學習。
芍藥甘草湯,酸甘化陰,滋陰養血,筋脈得以濡養,則腳即伸。芍藥酸苦為寒,益陰養血;甘草甘溫,補中緩急。
如果傷陰太過,發生胃中不和而譫語,是因為邪氣從洋化熱而為燥,已調胃承氣湯清胃熱即可。
如果陽虛反傷楊更甚,導致真陽衰微,手足厥冷,脈微欲絕等少陰陽虛証,當急用四逆湯回陽救逆。
2.發汗,病不解,反惡寒者,虛故也。芍藥甘草附子湯主之。
本條以方測証,芍藥甘草附子湯,扶陽益陰,附子辛熱,溫經復陽以實衛氣,郝萬山老師補充為補腎陽;芍藥甘草合用,酸甘化陰以養血。
因此此方証應該有陽虛的惡寒以及陰虛的腳攣急,陰陽兩虛故可見脈微細,以芍藥甘草湯治之。
3.傷寒,脈結代,心動悸,炙甘草湯主之。
本條是說氣血兩虛,脈道不充而出現脈結代;氣血兩虛,心臟失養則心動悸。以炙甘草湯陰陽雙補,通陽復脈,滋陰養血。
炙甘草補中益氣,使氣血生化有源;人蔘、大棗補氣滋液;生地、麥冬、阿膠、麻仁養心血。桂枝、與生姜合用溫通血脈。而用清酒煎煮更可以養血通脈兼有行藥滯的作用。
!!! 郝萬山老師補充:其中麻仁還有預防心臟病患者大便秘結的情形,以免用力解大便導致心臟驟停。
!!! 陳師曰:脈結代,心動悸即為現在西醫常見的心律不整。
!!! 陳師補充:炙甘草重用的話可引起假醛固酮增多症,有水鈉滯留作用。
4.脈按之來緩,時一止復來者,名曰結。又脈來動而中止,更來小數,中有還者反動,名曰結,陰也;脈來動而中止,不能自還,因而復動者,名曰代,陰也。得此脈者,必難治。
間歇脈分為三種:促脈、結脈、代脈。促脈數而中止;結脈為止無定數;代脈為止有定數。
郝萬山補充:結脈如繩之結,貫物遇結不暢。動而中止,跳著跳著不跳了,以後又出現跳動,且跳的很快,之後又恢復正常跳動。這是因為有形邪氣組至引起。 (結主邪盛)
vs. 代脈為己力不支而需他人替代之謂。中止之後再跳動,中間沒有加速補償,就好像氣血不足,脈搏不繼,心臟失養,無力跳動,要借助其它力量代替它搏動,主正氣虛。 (代主正氣虛,預後不良)
pf. 結生代死
***** 然而最後郝萬山補充:結代脈就是泛指脈搏不勻,由心臟陰陽氣血雙虛,鼓動血脈無力所致。
5.太陽病,發汗後,大汗出,胃中乾,煩躁不得眠,欲得飲水者,少少與飲之,令胃氣和則愈。若脈浮,小便不利,微熱消渴者,五苓散主之。
這條是在講太陽蓄水証的口渴與胃津不足的口渴相鑑別。
大汗出後,如果平素胃陰虛者,可能會更傷胃陰,導致胃中乾,而虛火內生產生煩躁不得眠,因此內有所缺必外有所求,欲得飲水,因此用飲水療法,少少與飲水,慢慢地喝溫水,以免更傷胃氣而水停中焦。
太陽蓄水証則為脈浮,小便不利,微熱消渴之証。脈浮主外有表邪;小便不利是因為邪氣入膀胱,膀胱氣化不利排除廢水功能失調,而有小便少之象;微熱也是指表邪不解;消渴為口渴多飲,飲不解渴之証,是因為膀胱氣化不利,津液不能化生,無法輸布上承的表現。用五苓散化氣利水,兼以解表。
澤瀉量最多,與豬苓同用滲濕利水;茯苓、白朮健脾利濕;桂枝用量少以通陽化氣解表為用。服藥後多飲暖水,以使出汗共奏化氣利水、通裡達表之功。
!!! 郝萬山認為白飲的目的是為了讓乾燥的藥散調成糊狀以便吞服。
vs. 注家認為是保胃氣而和服白飲,白飲即稻米湯。
***** 郝萬山老師補充五苓散有發汗也有利尿作用。
!!! 陳師曰:五苓散是治膀胱裡飲証。
6.發汗已,脈浮數,煩渴者,五苓散主之。
本條為補充太陽蓄水証,膀胱氣化不利,津液不能上承而為渴,上面津液不足而生煩。脈浮數補充了上條的脈浮。仍用五苓散雙解表裡。
書上補充上條提示脈浮,証列消渴;此條為脈浮數,証列心煩口渴。兩者當互相參照,以辨蓄水証。
!!! 陳師曰:脈浮數是因為服用麻黃過量。
7.中風發熱,六七日不解而煩,有表裡証,渴欲飲水,水入則吐者,名曰水逆,五苓散主之。
表裡証即為表証之發熱與裡証之煩。也就是太陽表証與蓄水証同時並存,故用五苓散雙解表裡。
水逆,為水協上逆,因為下竅不利小便少,水邪上逆使胃氣上逆而引發渴欲飲水,水入即吐的証候。以五苓散化氣利水兼以解表。
!!! 陳師曰:五苓散可以改善炎症水腫。
!!! 吳謙註解:水逆乃太陽中風,邪熱入裡與飲相搏。
8.傷寒,汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草湯主之。
郝萬山指出這是鑑別太陽蓄水與胃虛水停証的差別。
汗出為太陽中風,渴者為蓄水,膀胱氣化不利,津液不能輸布上承,故用五苓散治之,這是指出下焦停水。
不渴者,是胃虛水停証,也就是胃氣虛,飲水過多,水停胃中,為水停中焦之証,然而沒有影響膀胱氣化功能,因此不會有口渴,用茯苓甘草湯溫中化飲,通陽利水。
茯苓健脾利水,桂枝通陽化氣,生將溫中散飲,甘草補虛和中。茯苓甘草湯溫中化飲,通陽利水之劑。
!!! 郝萬山補充,因為水停胃中,病人不僅不渴,甚至因為喝水之後胃會更脹,因此會不敢喝水。
9.發汗後,飲水多必喘,以水灌之亦喘。
這條是陳老師補充,提示上焦有伏飲。
10.太陽病,小便利者,以飲水多,必心下悸;小便少者,必苦裡急也。
這條同樣在辨別水停中焦與水停下焦之証。
郝萬山指出,小便利者即為小便正常,是因為膀胱氣化功能沒受到影響因而小便利,可是因為飲水太多導致水停中焦,胃陽與水邪相搏而出現心下悸。
小便少者,是因為膀胱氣化不利導致,因此是水停下焦,使下焦氣機不暢,所以有少腹苦裡急,也就是少腹部拘急不舒服,是下焦氣機壅滯的表現。
??? 書上補充鑑別水停中焦與下焦還可以用病痛部位,痛在心下是水停中焦;通在小腹是水蓄下焦。
!!! 陳師補充,緩瀉多尿者,飲水多,腹壓增加,因而出現心下悸。
!!! 陳師認為苦裡急是腹痛腹瀉之証。
11.太陽病不解,熱結膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,當先解其外,外解已,但少腹急結者,乃可攻之,宜桃核承氣湯。
太陽病不解,熱結膀胱,這就是太陽蓄血證的成因。熱結膀胱即邪氣入裡化熱與瘀血結於膀胱。而又心主血脈,心主神志,故會有邪熱與瘀血互結上擾心神而其人如狂。
血自下,下者愈,郝萬山認為是血下後或許可以自愈 vs. 書上認為這是血熱結於下焦的病因病機說明。
當先解外,再次提示表証兼裡實時,以先解表為治則。
少腹急結,為太陽蓄血的主証,即少腹拘急不適感,強調熱勢重。因此用桃核承氣湯活血化瘀,通下瘀熱。
桃仁承氣湯,以桃仁活血逐瘀;調胃承氣湯以瀉熱,大黃苦寒,蕩實除熱;芒硝鹹寒,軟堅去實;甘草調和諸藥;桂枝辛溫以通經活血。
***** 郝萬山老師強調桂枝在方中有開結氣的作用,也就是利用溫通的作用以開血熱之凝結。
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